INCIDENTES COMO NORTEADORES PARA AÇÕES E DE BARREIRAS DE SEGURANÇA

Resumo

A alta incidência de eventos adversos na prestação de assistência à saúde é um desafio global que reforça a necessidade de práticas seguras. Este trabalho tem como objetivo analisar os incidentes notificados na UBS Jardim Eledy para subsidiar a elaboração de barreiras de segurança e ações de melhoria. A metodologia consistiu em treinamentos e sensibilizações realizados entre 2024 e 2025 com as equipes técnica e administrativa. O foco foi incentivar o registro de eventos na plataforma Medicsys, desmistificar o medo de punições e promover uma cultura de segurança no planejamento de ações mitigatórias. Como resultado, observou-se um aumento expressivo e positivo na cultura de notificação: de 251 registros em 2023 para 663 até setembro de 2025. A análise dos dados permitiu intervir nas Metas Internacionais de Segurança do Paciente, resultando na implantação de coleta agendada e etiquetas de risco para comunicação efetiva (Meta 2); alertas visuais e dupla checagem para segurança com medicamentos (Meta 3); e filipetas de orientação para a redução de recoletas e procedimentos mais seguros (Meta 4). Conclui-se que o estímulo à notificação, capitaneado pela Comissão de Gerenciamento de Risco, é fundamental para identificar falhas sistêmicas, engajar os colaboradores em um ambiente não punitivo e garantir a melhoria contínua da segurança do paciente na Atenção Primária.