INTEGRAÇÃO HOSPITAL E ATENÇÃO PRIMÁRIA: ATUAÇÃO DA ENFERMEIRA NAVEGADORA NA DISPONIBILIZAÇÃO DO RESUMO DE ALTA NO PRONTUÁRIO

Qualidade, Processos e Governança em Saúde

Resumo

INTEGRAÇÃO HOSPITAL E ATENÇÃO PRIMÁRIA: ATUAÇÃO DA ENFERMEIRA NAVEGADORA NA DISPONIBILIZAÇÃO DO RESUMO DE ALTA NO PRONTUÁRIO

A fragmentação da comunicação entre o ambiente hospitalar e a Atenção Primária à Saúde pode comprometer a continuidade do cuidado após a alta, dificultar o acompanhamento oportuno dos pacientes no território, retardar a identificação de alterações clínicas e limitar a atuação das equipes diante de vulnerabilidades sociais. Além disso, a indisponibilidade de informações assistenciais pode contribuir para reinternações e para a procura recorrente pelos serviços hospitalares por situações que poderiam ser acompanhadas pela rede de atenção. Diante dessas fragilidades, foi estruturada uma estratégia de integração entre o hospital e a Atenção Primária à Saúde, tendo como elemento central a atuação da enfermeira navegadora do Núcleo Interno de Regulação.

O objetivo da iniciativa foi avaliar a contribuição da enfermeira navegadora na qualificação da comunicação entre o hospital e a Atenção Primária à Saúde, por meio do compartilhamento oportuno das informações relacionadas à alta hospitalar no prontuário da rede, buscando fortalecer a continuidade, a segurança e a integralidade do cuidado.

Trata-se de um relato de experiência decorrente da implantação de uma estratégia de melhoria da qualidade voltada à alta segura e à transição do cuidado. A intervenção foi estruturada a partir de diagnóstico situacional, identificação de fragilidades na comunicação entre os diferentes pontos da rede e revisão do fluxo assistencial. Nesse processo, foi instituída a atuação da enfermeira navegadora em espaço destinado à humanização da alta hospitalar, integrando atividades relacionadas ao gerenciamento de leitos, validação das orientações fornecidas ao paciente e articulação com os serviços da rede.

Após a definição da alta, a enfermeira navegadora valida com o paciente as principais orientações para continuidade do tratamento e realiza a comunicação com a unidade de referência da Atenção Primária à Saúde. A unidade é informada por correio eletrônico sobre a identificação do paciente e a data da alta e, simultaneamente, são disponibilizados no prontuário da rede o resumo de alta, exames recentes e demais informações assistenciais relevantes. O fluxo também contempla informações relacionadas a procedimentos, nascimentos e pacientes em cuidados paliativos. Na linha materno-infantil, a enfermeira navegadora realiza especificamente o compartilhamento das informações com a rede, permanecendo o processo de alta sob responsabilidade da equipe assistencial.

A estratégia foi conduzida sob os princípios da melhoria contínua, com definição clara de responsabilidades, padronização do fluxo, acompanhamento dos processos e avaliação periódica dos resultados. A reorganização possibilitou maior uniformidade na condução da alta e no compartilhamento das informações, redução das fragilidades relacionadas à ausência ou indisponibilidade de dados assistenciais, direcionamento oportuno do paciente à equipe responsável pela coordenação do cuidado no território e maior agilidade na comunicação entre o hospital e a Atenção Primária.

Como resultado, o fluxo passou a assegurar a disponibilização do resumo de alta, dos exames e das demais informações necessárias para subsidiar o acompanhamento após a hospitalização. O material apresentado registra os resumos de alta compartilhados com a rede de saúde de São Roque, nosso maior cliente, e o qual temos acesso ao prontuário, reforçando a consolidação do processo e sua contribuição para a continuidade do cuidado. A organização adotada favoreceu tomadas de decisão e planejamentos assistenciais mais adequados, ampliando a segurança durante a transição entre os níveis de atenção.

A atuação da enfermeira navegadora consolidou-se, dessa forma, como uma estratégia de governança clínica e gestão da informação, fortalecendo a responsabilidade compartilhada pelo paciente após a alta hospitalar. Os resultados alcançados são decorrentes de um trabalho articulado e coordenado pelas lideranças de enfermagem da Clínica Médica, Cirúrgica, e Maternidade, em conjunto com a enfermeira navegadora, equipes assistenciais e profissionais da rede de Atenção Primária à Saúde.

Conclui-se que a reorganização do processo de alta segura, associada à integração efetiva entre hospital e Atenção Primária à Saúde, constitui uma estratégia relevante para qualificar a transição do cuidado. A padronização dos processos, a disponibilização oportuna das informações, a comunicação entre os diferentes pontos da rede e a corresponsabilização das equipes favorecem a continuidade assistencial e o acompanhamento precoce do paciente após a alta. A experiência demonstra que o trabalho colaborativo e a gestão qualificada da informação fortalecem a governança clínica, a segurança do paciente e a integralidade da assistência, contribuindo para um cuidado mais coordenado e resolutivo.