IDENTIFICAÇÃO VISUAL POR ETIQUETAS COLORIDAS NA UNITARIZAÇÃO

Resumo

IDENTIFICAÇÃO VISUAL POR ETIQUETAS COLORIDAS NA UNITARIZAÇÃO: ESTRATÉGIA PARA MITIGAÇÃO DE RISCOS HOSPITALARES.

Palloma Alba Velame da Silva, Sebastião Domingos Soares Neto

Farmacêutico, Responsável Técnico da Farmácia - CEJAM, Pronto-Socorro Arnaldo de Figueiredo Freitas, Barueri/SP.

RESUMO

A unitarização de doses no ambiente hospitalar é uma etapa crítica para a segurança do paciente e prevenção de eventos adversos. Este estudo descreve a implementação de um sistema padronizado de diferenciação visual por etiquetas coloridas no processo de unitarização em um pronto-socorro. A metodologia baseou-se na categorização dos fármacos conforme o risco assistencial: etiqueta vermelha para Medicamentos de Alta Vigilância (MAV), amarela para psicotrópicos, verde para antimicrobianos e branca para as demais classes. Os resultados demonstraram ganho na eficiência da dispensação, redução do tempo de triagem, melhoria no armazenamento e eliminação de erros por semelhança de embalagens (look-alike). Conclui-se que a codificação por cores é uma barreira de segurança simples, de baixo custo e altamente efetiva na farmácia hospitalar.

INTRODUÇÃO

A cadeia de utilização de medicamentos em serviços de urgência e emergência exige mecanismos robustos para prevenir falhas humanas e sistêmicas. Em prontos-socorros, a alta rotatividade assistencial, a pressão do tempo e a administração simultânea de múltiplos fármacos elevam o risco de erros de medicação (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2023).

A unitarização de doses — fracionamento e identificação individualizada do medicamento — constitui a primeira linha de defesa contra falhas de dispensação (BRASIL, 2013). Contudo, a simples identificação textual pode ser insuficiente em ambientes de alta demanda, onde a fadiga favorece a troca inadvertida entre ampolas ou comprimidos semelhantes.

A adoção de alertas visuais baseados em códigos de cores é recomendada por órgãos internacionais para criar barreiras pré-atencionais (ISMP, 2023). No Pronto-Socorro Arnaldo de Figueiredo Freitas, gerenciado pelo CEJAM em Barueri/SP, estruturou-se um projeto para implementação de etiquetas coloridas na unitarização conforme a classe de risco.

OBJETIVO

Descrever a implantação da identificação visual por etiquetas coloridas na unitarização de doses em uma Farmácia Hospitalar de Pronto-Socorro, avaliando seu papel como barreira preventiva na gestão de riscos.

METODOLOGIA

Estudo descritivo e aplicado, do tipo relato de experiência, sobre a reorganização da unitarização no Pronto-Socorro Arnaldo de Figueiredo Freitas (CEJAM/Barueri-SP). A intervenção estruturou-se em cinco etapas:  (figura1)

1. Mapeamento de Risco: Análise da farmácia hospitalar e categorização dos fármacos segundo o potencial de dano grave e restrições regulatórias.
2. Padrão Cromático: Definição da matriz de cores para as etiquetas unitárias:
   • Vermelha: Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) / Potencialmente Perigosos;
   • Amarela: Psicotrópicos e sujeitos ao controle especial (Portaria SVS/MS nº 344/98);
   • Verde: Antimicrobianos (suporte ao programa de Stewardship);
   • Branca: Demais classes terapêuticas padronizadas.
3. Parametrização do Rótulo: Manutenção dos dados normativos (Princípio Ativo, Dose, Lote, Validade, Código de Barras e Razão Social) com alteração do fundo cromático.
4. Adequação Tecnológica: Aquisição de insumos térmicos coloridos e configuração dos softwares de impressão de unitarização.
5. Capacitação: Treinamento das equipes de farmácia e enfermagem com afixação de guias explicativos nos setores assistenciais.

DESENVOLVIMENTO

A introdução do código de cores funcionou como um elemento de diferenciação pré-atencional, permitindo a identificação imediata da categoria de risco antes mesmo da leitura do rótulo. A etiqueta vermelha exige atenção máxima durante a dupla conferência; a amarela reforça o controle rigoroso de psicotrópicos; a verde auxilia no aprazamento de antibióticos; e a branca padroniza o fluxo dos medicamentos de rotina.

RESULTADOS

A consolidação do sistema de etiquetas coloridas gerou melhorias diretas na farmácia e na assistência:

• Triagem Agilizada: Redução significativa no tempo de separação e montagem de kits de emergência.
• Prevenção de Erros de Look-Alike: Neutralização do risco de troca entre ampolas e comprimidos com embalagens idênticas.
• Organização dos Carrinhos de Emergência: Maior facilidade na segregação e conferência de MAVs nos setores assistenciais.
• Suporte à Enfermagem: Facilidade na checagem e dupla conferência de psicotrópicos e MAVs à beira-leito.
• Cultura de Segurança: Fortalecimento do engajamento multiprofissional com os protocolos da RDC nº 36/2013 e com a Meta 3 de Segurança do Paciente.

DISCUSSÃO

Os resultados corroboram as diretrizes da Organização Mundial da Saúde e do ISMP sobre a redução da dependência da memória humana por meio da engenharia de fatores humanos. Em prontos-socorros, o uso de estímulos visuais padronizados (cores) atua como barreira cognitiva eficaz contra erros por desatenção. O sistema cromático complementa a leitura atenta do rótulo e a checagem eletrônica, adicionando uma camada extra de proteção na cadeia medicamentosa.

CONCLUSÃO

A identificação visual por etiquetas coloridas na unitarização do Pronto-Socorro Arnaldo de Figueiredo Freitas provou ser uma intervenção de baixo custo e elevado impacto na segurança do paciente. Ao diferenciar MAVs, psicotrópicos, antimicrobianos e rotina, a Farmácia Hospitalar otimizou a triagem e fortaleceu a prevenção de erros. Recomenda-se a manutenção da auditoria contínua e a expansão da prática.

Figura1

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Brasília, DF: ANVISA, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998. Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Brasília, DF: MS, 1998.

CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA (CFF). Resolução nº 675, de 31 de outubro de 2019. Regulamenta as atribuições do farmacêutico na farmácia hospitalar. Brasília: CFF, 2019.

INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION PRACTICES (ISMP). Guidelines for Standardizing Medication Labels in Hospitals. Horsham: ISMP, 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Patient Safety Action Plan 2021–2030. Geneva: WHO, 2023.