IMPLANTAÇÃO DE UM PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DE ENFERMAGEM PERSONALIZADO: INOVAÇÃO DIGITAL PARA QUALIFICAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM E DA SEGURANÇA DO PACIENTE

Integração de avaliação clínica, linguagens padronizadas e escalas validadas para qualificação do cuidado e fortalecimento da segurança do paciente

Resumo

Introdução: A transformação digital na saúde tem ampliado as possibilidades de qualificação dos registros clínicos, organização dos processos assistenciais e fortalecimento da segurança do paciente. Na enfermagem, a utilização de prontuários eletrônicos personalizados pode contribuir para a implementação estruturada do Processo de Enfermagem, a padronização dos registros e a identificação sistemática de riscos e necessidades de cuidado. Objetivo: Relatar a experiência de implantação de um prontuário eletrônico de enfermagem personalizado, desenvolvido para qualificar o Processo de Enfermagem e fortalecer a segurança do paciente em um pronto-socorro público de alta demanda. Método: Relato de experiência desenvolvido a partir da construção e implantação de uma ferramenta informatizada de enfermagem adaptada às características assistenciais da unidade. O prontuário foi estruturado para contemplar as etapas do Processo de Enfermagem previstas na Resolução COFEN nº 736/2024, incluindo avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução de enfermagem, além da integração de linguagens padronizadas, instrumentos clínicos e escalas validadas para avaliação de riscos e necessidades assistenciais. Resultados: A implantação possibilitou maior organização, padronização e rastreabilidade dos registros de enfermagem, favorecendo a identificação sistemática das necessidades dos pacientes, dos riscos assistenciais e das intervenções realizadas. A personalização do sistema permitiu adequar o prontuário ao perfil dos pacientes atendidos em um serviço de urgência e emergência, favorecendo a continuidade do cuidado, a integração das informações clínicas e o acompanhamento da evolução dos pacientes. A informatização também contribuiu para maior disponibilidade de dados para monitoramento dos processos assistenciais e desenvolvimento de ações de melhoria contínua. Conclusão: A implantação de um prontuário eletrônico de enfermagem personalizado demonstrou-se uma estratégia inovadora para qualificar a implementação do Processo de Enfermagem e fortalecer a segurança do paciente. A integração entre tecnologia digital, avaliação clínica, linguagens padronizadas e instrumentos de avaliação contribui para registros mais estruturados, rastreáveis e orientados às necessidades individuais dos pacientes, favorecendo a continuidade, a qualidade e a segurança da assistência de enfermagem.