A UBS QUE APRENDE COM O ERRO: MODELO DE APRENDIZAGEM A PARTIR DE EVENTOS ADVERSOS

Resumo

A segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde requer processos sistemáticos para identificação, análise e prevenção de riscos. Este estudo propõe a implantação de um modelo estruturado de aprendizagem a partir de eventos adversos em uma Unidade Básica de Saúde, buscando transformar notificações em oportunidades de melhoria. Foram analisadas notificações quanto à classificação, gravidade, fatores contribuintes e ações realizadas, com implantação de fluxo estruturado de gestão. Em 2026, os eventos passaram a ser analisados e concluídos em até 48 horas. A série histórica demonstrou aumento das notificações entre 2022 e 2025, passando de 158 para 510 registros, com 393 notificações no período de 2026 representado. A Comunicação Efetiva apresentou predominância entre as classificações temáticas. O modelo proposto busca qualificar a resposta aos eventos, fortalecer a cultura de segurança, acompanhar a efetividade das ações e prevenir recorrências. Espera-se que a sistematização do processo contribua para transformar eventos adversos em fonte de aprendizagem organizacional e melhoria contínua da assistência.